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吉安市精越物流有限公司“3·17” 物体打击事故调查报告
发布日期:2018-07-09 编辑:来源:国家级井冈山经济开发区 作者:  字体:[小] [中] [大]

吉市安监管文〔2015〕19号 签发人:傅卫旗

《吉安市精越物流有限公司“3·17”物体打击事故调查报告》已经井冈山经济技术开发区管理委员会批复,现予公布。

吉安市精越物流有限公司“3·17”

物体打击事故调查报告

2018年3月17日15时43分,吉安市精越物流有限公司发生物体打击事故,造成1人死亡,1人轻伤,直接经济损失90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,2018年4月3日,井冈山经开区管委会成立了吉安市精越物流有限公司“3·17”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),由井冈山经开区管委会副主任罗厥宏任组长、井冈山经开区安监局局长罗剑钦任副组长,区人社局、区公安分局、区监察室、党群中心(工会)、区安监局派员参加,全面负责事故调查工作。同时,邀请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。调查认定,吉安市精越物流有限公司“3·17”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

吉安市精越物流有限公司位于吉安市井冈山经开区拓展大道272号,成立时间2015年12月15日、注册资本100万元、法人代表郭俭海,公司经营范围:道路普通货物运输。统一社会信用代码:91360805MA35FWEG6M。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),在册员工80人。年营业额900万左右。所用仓库为租赁吉安市综合物流中心有限公司2#仓库的6号和7号房间。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

(一)事故发生经过及事故应急处置情况

2018年3月17日14时许,吉安市精越物流有限公司运进一车用纸箱包装好的铁质零件,包装好的铁质零件采用卡板装在车上,每个卡板上堆放约25箱,每箱80斤。包装的零件为两层卡板堆叠在货车上。卸车过程由带班叉车工黄经烊和装卸工罗荣育、谢诗林、肖爱平、曾林华负责。其中肖爱平和曾林华为新入职的装卸工。

2018年3月17日15时43分,因货车内侧的卡板装货物无法用叉车直接卸车,装卸工决定用手拉车将货车内侧的货物拉至货车边缘,再用叉车卸货。罗荣育、谢诗林、曾林华在货车上负责卸货,用手拉车将两卡板堆叠的货物拉至货车边缘,谢诗林和罗荣育负责用手拉车拉卡板装货物,曾林华负责在货物的另一侧推。两卡板货物快被拉到货车边缘时,谢诗林和罗荣育站在货车旁的叉车臂上,罗荣育站在叉车臂正中央拉手拉车,谢诗林站在叉车臂左侧辅助,曾林华站在货车上扶着货物。罗荣育用手拉车拉卡板货物过程中,因手拉车前面两个滚轴被拉出货车平台而悬空,堆叠的两卡板货物倾斜失衡,并向罗荣育方向倒塌,砸到了罗荣育的心脏和头部,同时罗荣育的后腰被挤压在叉车横杠上。站在叉车臂左侧的谢诗林被砸到右胸,且右腰被后面的叉车横杠挤压。肖爱平见状,立马拨开压在罗荣育身上的货物,黄经烊和曾林华将罗荣育抬至地平面平躺,谢诗林自行下车坐到旁边的木板上。公司的出纳王淑娟见状,立即拨打120急救电话求救,并及时向公司总经理郭俭海报告此事。约20分钟后吉安县人民医院120救护车赶到现场,随车医师当场确认罗荣育已经死亡,把谢诗林接走就医。

事故发生后,公司总经理郭俭海及时拨打110报案。随后井冈山经开区公安分局人员赶到事故现场,经调查取证,确认为非刑事案件。区安监局于17时接到电话后,与出口加工区管理局、商务局等部门领导立即赶到事故现场指导事故处置工作。

井冈山经开区安全生产监督管理局于2018年3月17日下午18时50分将吉安市精越物流有限公司“3·17”物体打击事故直报市安监局应急救援指挥中心,2018年3月18日上午11:00直报国家安全生产监督管理总局综合统计直报系统。

事故应急处置与救援过程有序、得当,事故信息报告及时。

(二)事故善后工作情况

事故发生后,井冈山经开区管委会高度重视,区出口加工区管理局、商务局、安监局、人社局、公安分局等有关单位人员配合吉安市精越物流有限公司全力做好遇难者家属和伤者的安抚和赔付等工作。3月19日遇难者家属与吉安市精越物流有限公司签订协议,约定吉安市精越物流有限公司赔偿死者家属85万元。截止4月10日,85万元已全部赔偿到位。谢诗林住院就医一个星期后出院回家休养,住院费用已由吉安市精越物流有限公司支付。善后处理工作已结束,当地社会秩序稳定

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡,1人轻伤

(一)伤亡人员情况

死者罗荣育,男,1970年1月18日生,48岁,身份证号码:362421197001182619,江西吉安县油田镇人,担任装卸工。

伤者谢诗林,男, 1967年12月3日生,51岁,身份证号码:362421196712030414,江西吉安永和镇人,在公司担任装卸工。

(二)直接经济损失情况

事故直接经济损失90万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

罗荣育和谢诗林等装卸工安全意识淡薄,装卸过程未佩戴安全帽等劳动防护用品,为图方便快捷而直接踩在叉车臂上用手拉车拉两卡板叠加的货物,每个卡板上堆着25箱货物,每箱货物80斤,货物过高过重。导致手拉车滚轴被拉出货车平台后无支撑点而悬空造成货物失衡坍塌,砸到罗荣育心脏和头部当场死亡,谢诗林被砸到右胸造成轻伤。

(二)间接原因

(1)生产经营单位主要负责人对安全生产工作的认识不足,未组织制定生产安全事故应急救援预案,督促、检查安全生产工作不到位,没有及时消除工人冒险作业的生产安全事故隐患;

(2)特种作业人员未持证上岗,生产经营单位未对新进从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

(3)公司未制定安全生产责任制、安全生产规章制度,安全操作规程不健全;

(4)未配备专职或兼职安全生产管理人员,安全生产检查和隐患排查不到位,现场安全管理混乱

(三)事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析,认定吉安市精越物流有限公司“3·17”物体打击事故是一起由于工人冒险作业,吉安市精越物流有限公司安全检查、安全生产管理、安全生产培训不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)对有关责任人的责任认定及处理建议

1.罗荣育,男,吉安市精越物流有限公司装卸工,在卸卡板货物过程中冒险作业,对此事故的发生负有直接责任。鉴于罗荣育在事故中死亡,免于追究其责任。

2.谢诗林,男,吉安市精越物流有限公司装卸工,在卸卡板货物过程中冒险作业,对此事故的发生负有直接责任。鉴于谢诗林在事故中受伤,免于追究其责任。

3.郭俭海,男,吉安市精越物流有限公司法人。未依法履行安全生产管理职责,未制定和健全公司安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除事故隐患。对此事故负有主要领导及管理责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)、(六)款之规定,建议由井冈山经开区安监局依据《安全生产法》第九十二条第(一)款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全生产监督管理总局令第13号,安监总局令第77号第二次修订)第十八条第(一)款之规定,对郭俭海处上一年年收入30%的罚款。

(二)对吉安市精越物流有限公司的责任认定及处理建议

吉安市精越物流有限公司安全生产主体责任不落实、安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程不健全、无事故应急救援预案、未配备专职或兼职安全生产管理人员、未按规定对从业人员进行安全教育培训、特种作业人员无证上岗、叉车未定期检测、安全生产检查和隐患排查不到位、现场安全管理混乱等。对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十三条之规定,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全生产监督管理总局令第13号,安监总局令第77号第二次修订)第十四条之规定,依法对吉安市精越物流有限公司处20万元罚款。

六、事故防范措施建议

1.吉安市精越物流有限公司应切实汲取事故教训,举一反三,认真查找和解决安全生产管理工作中的漏洞。要全面落实企业安全生产主体责任,牢固树立“以人为本,生命至上”的安全发展理念,建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程,全面开展从业人员和特种作业人员的安全教育培训,配备安全生产管理人员,及时排查治理事故隐患,严格作业现场安全管理,落实安全防范措施,严防生产安全事故的再次发生。

2.吉安市精越物流有限公司应夯实企业安全生产基础工作。杜绝“三违”现象,不断强化对“三违”现象的安全管理,严禁违章指挥和强令他人冒险作业,严禁违章操作,对发现存在“三违”现象的,要将其当做安全事件或者事故进行管理,实行动态监控和预警预报。强化特殊作业管理,按要求修订完善本单位特殊作业的“实名制”管理责任,严禁未经审批进行特殊作业。提高事故防范能力,根据企业自身作业特点,对生产作业过程中有可能产生的危险危害因素进行分析,对可能造成的危险危害的,制定有针对性、行之有效的事故应急救援预案和应急处置方案等,并定期开展应急预案的培训和演练。

井冈山经济技术开发区管理委员会

吉安市精越物流有限公司

“3·17”物体打击事故调查组

2018年6月10日